Сколько можно бегать: кривая кардионагрузок

Алексей Republicommando перевел для Зожника грандиозный свежий обзор научной литературы (51 работа, список прилагается) о пользе и вреде объема аэробных тренировок.

То, что физические нагрузки полезны – знают почти все. Огромное количество научных данных подтверждает терапевтическое воздействие тренировок на качество жизни, здоровье сердечно-сосудистой системы (ССС) и долголетие.

При этом многие ошибочно считают, что чем больше – тем лучше. Чрезмерный тренировочный объем кардионагрузок может отрицательно сказываться на здоровье ССС. Ультрамарафонские забеги могут приводить к поражению миокарда, о чем свидетельствуют повышенные уровни тропонина и натрийуретического пептида головного мозга.

Кроме того, внезапная остановка сердца происходит в марафонах и триатлонах чаще, чем при состязаниях на более короткой дистанции. У марафонцев в возрасте часто выявляется ненормальное ремоделирование (структурные изменения) сердца с повышенным риском фиброза миокарда и ишемической кальцификации.

Хроническая чрезмерная физическая нагрузка связана с повышенным риском мерцательной аритмии (МА).

Оптимальная доза кардионагрузок, вероятно, различается у разных людей, и на данный момент точно не определена. Пока что текущие исследования указывают на то, что 2,5-5 часов умеренной или интенсивной физической активности в неделю принесут максимальную пользу;

А вот >10 часов/неделю могут уже снижать эту пользу для здоровья.

И наоборот – малоподвижный образ жизни и лишний вес помимо того, что могут быть причинами преждевременной смерти и нетрудоспособности, несут множество неблагоприятных последствий, особенно для сердечно-сосудистой системы (ССС). Около половины взрослого населения США сегодня страдают той или иной формой ССЗ {1}.

Физнагрузка – один из мощных инструментов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний  {2}, и вместе с улучшением состояния ССС предотвращается развитие и снижаются степень тяжести ишемической болезни сердца (ИБС) и уменьшается риск других заболеваний.

Есть такой показатель – МЕТ – “метаболический эквивалент физической активности” (вот тут, например, можно прочесть про него подробнее). Каждый дополнительная единица MET снижает смертность от всех причин на 30% у нетренированных людей (у которых изначально <5 MET физических нагрузок) {3}.

А вот еще серьезная цифра: физически активные люди среднего возраста в среднем проживут на 8 лет больше, чем «сидячие»; а пациентам с диагностированными ССЗ проведение кардиореабилитации улучшает прогнозы и качество жизни {4}.

Физические упражнения положительно влияют практически на каждый аспект работы тела и мозга, улучшая физическое и психическое самочувствие; оставаться физически активным – один из лучших способов поддерживать здоровье и увеличивать продолжительность жизни.

Хотя идеальная доза физических упражнений пока не определена, очевидно, что не менее половины американцев не набирают рекомендованных 150 минут умеренной физической активности в неделю.

Значительную пользу в отношении продолжительности жизни дает даже физическая активность малой или средней интенсивности в течение всего лишь 15 минут в день, что составляет примерно половину рекомендованной минимальной дозы, при этом наиболее резкое снижение рисков наблюдается при переходе от полностью сидячего образа жизни к слегка активному {7}. С другой стороны, около 2,5% взрослых американцев перебирают с тренировками, тем самым подвергая себя потенциальным пагубным последствиям для здоровья {7}.

Тема оптимальной дозы физических нагрузок для обеспечения наилучшего здоровья и наибольшей продолжительности жизни активно обсуждается в научной литературе. Цель настоящей статьи – прояснить этот вопрос, сосредоточив внимание на совокупности накопленных данных .

Оптимальная доза физических нагрузок, приносящая максимальную пользу здоровью, нам пока неизвестна {15}. Еще 2500 лет назад Гиппократ учил: «Если бы мы могли дать каждому человеку нужное количество пищи и упражнений – не слишком мало и не слишком много – мы бы нашли самый безопасный путь к здоровью» {7}. Уже тогда ученые понимали, что оптимальным для улучшения самочувствия и продолжительности жизни будет некий диапазон, меньший или больший тренировочный объем снижает пользу.

Паффенбаргер еще в 1986 году описывал связь между физической активностью (ходьба, подъем по лестнице и спортивные игры) и смертностью от всех причин с помощью отраженной J-кривой. В ходе исследования наблюдали 16 936 выпускников Гарварда в течение 16 лет и выявили, зависимость, что умеренная нагрузка снижает риски больше всего {16}.

С тех пор многочисленные крупные наблюдательные исследования, охватывающие в совокупности более 3 миллионов человек, показали аналогичные результаты, свидетельствующие о том, что, по всей вероятности, существует верхний порог, при котором очень высокие дозы интенсивных физических упражнений, по-видимому, ассоциируются с утратой некоторых преимуществ в плане продолжительности жизни, связанных с менее экстремальными дозами интенсивных физических упражнений.

Как показано на графике ниже, почти все крупные наблюдения воспроизводят эту отраженную J-кривую. В ней показано, как риски ССЗ и преждевременной смертности снижаются в зависимости от дозы до тех пор, пока не будет превышен порог активности, после чего польза снижается. Во многих исследованиях это снижение риска не является статистически значимым из-за небольшого числа лиц в «экстремальной» когорте, тем не менее эта взаимосвязь многократно выявляется; в самых масштабных исследованиях уменьшение пользы для здоровья, отмечаемое при чрезвычайно высоких дозах физических нагрузок, остается статистически значимым {8}.

Физические упражнения ассоциируются с положительными адаптациями ССЗ, включая расширение всех камер сердца, улучшение функции, повышение податливости сердечной и сосудистой стенки, синусовую брадикардию и т.д. .

Но при этом хорошо задокументировано учащение случаев мерцательной аритмии (МА) у выносливостных спортсменов. Обследование 300 бегунов-ветеранов (средний возраст 47,5 лет) выявило 5-кратное увеличение заболеваемости МА по сравнению с сидячей контрольной группой {19}. С тех пор в исследованиях находили связь МА с более интенсивными протоколами тренировок, меньшим финишным временем и абсолютным количеством завершенных забегов {20}.

Длительное увлечение тренировками на выносливость (≥2000 часов и/или ≥20 лет тренировок) сильно коррелирует с МА даже у лиц, не имевших факторов риска ССЗ .

Хотя авторы отдельных исследований заключали, что вероятность возникновения МА может возрастать в 2-10 раз, недавний метаанализ количественно определил, что риск увеличивается приблизительно в 5 раз {23}.

Как и во многих других случаях, умеренные дозы физической активности предотвращают МА, в то время как слишком низкие и высокие объемы связаны с повышенным риском развития МА.

У малоактивных людей (<6 МЕТ) повышенный уровень развития МА (по сравнению с более спортивными), и каждый дополнительный 1 МЕТ ассоциируется со снижением риска развития МА на 7% {24}.

Что касается недельной дозы физической активности, то даже небольшие объемы, начиная с 5 MET-часов/неделю, по-видимому, снижают риск развития МА, при этом максимальная польза наблюдается при 20 MET-часах/неделе (смотрите график ниже) {25}.

При превышении 55 MET-часов/неделю, что приблизительно равно 10 часам интенсивных физических нагрузок в неделю, вероятность развития МА начинает превышать риски сидячей когорты {25}.

Миокардиальный фиброз – это неспецифическая реакция на различные повреждения сердца, такие как: острый инфаркт миокарда , миокардит, неконтролируемая гипертония и дисфункция клапанов. Патологический фиброз сердца предрасполагает к ригидности миокарда, аритмии и иным неблагоприятным последствиям {31}. Фиброз миокарда лучше всего выявляется с помощью магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ), особенно в случае позднего накопления гадолиния (ПНГ).

Хронические перегрузки тренировками на выносливость увеличивают риск выявления ПНГ, это было обнаружено у здоровых, бессимптомных выносливостных спортсменов . Кроме того, ПНГ значительно и напрямую коррелирует с тренировочным опытом (в годах) и количеством завершенных марафонов и иных соревнований с ультравысокими требованиями к выносливости .

Во время напряженной тренировки сердечный выброс увеличивается приблизительно в 5 раз по сравнению со значениями в покое (с 5 л/мин до 25 л/мин и более), что приводит к непропорционально распределённой нагрузке на сердце с увеличением нагрузки на стенки на 125% по сравнению с 4% на правый и левый желудочки {35}.

Такие нагрузки в сочетании с устойчивым повышением уровня катехоламинов и реактивных видов кислорода, вероятно, вызывают кумулятивные травмы в миокарде, что в конечном итоге приводит к рубцеванию, что показывает ПНГ.

Наличие ПНГ может быть выявлено при анализе числа ультрамарафонов, в которых принимал участие спортсмен, или степени тяжести кальциноза коронарных артерий {34}.

Совокупные данные МРТ сердца показывают, что ПНГ встречается у спортсменов в видах спорта на выносливость в 12% случаев, что в 8 раз выше, чем 1,5% у контрольной группы с минимальной дозой физической активности, рекомендованной ВОЗ (см график ниже) {15}.

Синий столбец – возрастные спортсмены на выносливость, красный – всего возрастных спортсменов, оранжевый – сидячая контрольная группа, фиолетовый – всего сидячих контрольных участников. Взято из работы Франклина и др. {15}

Большой массив данных показывает, что количество кальция в коронарных артериях является точным предсказателем риска ССЗ {37}. Парадоксально, но, несмотря на то, что физические упражнения снижают риск ИБС, слишком большой объем тренировок на выносливость, по-видимому, значительно увеличивают кальциноз, что вновь возвращает нас к графику с отраженной J-кривой (Рис. 4) {38}.

У спортсменов в возрасте 54±8 лет атеросклеротических бляшек примерно в 2 раза больше, чем у контрольной группы; также у этих спортсменов выше степень кальциноза {39}.

По вертикали – степень кальциноза коронарных артерий, на горизонтали – возраст в годах (y) и количество участников (n).

Ассоциация уровня физической подготовки со степенью кальциноза коронарных артерий. CAC = кальциноз коронарных артерий; FAC = функциональная аэробная работоспособность. Взято из работы Кермотта и др. {38}

В целом, исследования подтвердили, что у выносливостных спортсменов в возрасте выше уровень коронарной кальцификации, чем у сидячей контрольной группы, но у них обычно меньше опасных бляшек смешанного кальцификационного и липидного происхождения . Несмотря на это, у высокоактивных индивидуумов выявляется незначительная тенденция к снижению смертности по сравнению с менее активной когортой {40}.

До 90% всех внезапных сердечных смертей (ВСС), связанных с физическими упражнениями, происходят у любителей, а не у соревнующихся спортсменов, причем частота таких смертей составляет от 1:22000 до 1:69000 у взрослых, по сравнению с 1:50000 у молодых спортсменов, участвующих в соревнованиях . Риск ВСС наиболее высок во время и сразу после тренировки {15}. В одном исследовании обнаружили, что риск ВСС кратковременно повышается в 17 раз во время и в течение 30 минут после окончания интенсивной тренировки.

Этот риск намного выше у менее активных людей по сравнению с теми, кто тренировался чаще (относительный риск 74 против 11) {15}. В другом исследовании также выявили, что у сидячей когорты риск ВСС в 25 раз выше, чем у тех, кто хотя бы немного тренировался {15}.

У спортсменов старше 35 лет более 80% ВСС были вызваны ишемической болезнью сердца (ИБС); в то время как среди более молодых спортсменов (< 35 лет) наиболее распространенными причинами ВСС были врожденные аномалии сердечной мышцы, коронарных сосудов и проводящей системы {45}.

Более продолжительные и физически трудные забеги, по-видимому, повышают риск ВСС. Данные почти 11 млн. участников забегов на большие дистанции свидетельствуют о более высокой распространенности ВСС в марафонах (1,01/100000) по сравнению с полумарафонами (0,27/100000). Лишь 29% пострадавших смогли пережить остановку сердца {46}.

Стоит отметить, что смертность мужчин более чем в 2 раза превысила смертность женщин (0,98 против 0,41/100000) {47}.

Сообщается, что показатель ВСС у триатлонистов выше, чем у марафонцев. При анализе данных 4,7 млн. триатлонистов частота ВСС составила 1,74/100000 {48}.

Как и в марафонах, риск для мужчин в 3 раза выше, чем для женщин (2,40 против 0,74/100000).

Кроме того, в 3 раза выше риски для мужчин старше 40 лет по сравнению с более молодыми участниками {48}.

Острый инфаркт миокарда (ИМ) также чаще случается во время или вскоре после интенсивных тренировок. В ряде исследований обнаружено, что риск ИМ увеличивается в 2-10 раз в течение часа после физической нагрузки {15}.

Нагрузки на выносливость, включая марафоны и ультрамарафоны, влияют на ряд биомаркеров сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании с участием 40 спортсменов (марафон, триатлон, горный велоспорт) обнаружилось, что фракция выброса правого желудочка после гонки уменьшилась на 9%. Регулярные воздействия напряженных тренировок на правый желудочек могут вызывать некроз миокарда, что в конечном итоге приводит к рубцеванию и необратимому ремоделированию, создавая предпосылки для аритмий. Приблизительный объем физических нагрузок, приводящий к этому эффекту, предположительно составляет >20 часов в неделю в течение >20 лет {43}.

Имеющиеся данные не позволяют однозначно рекомендовать спортсменам-любителям снижать объем физических нагрузок, особенно если их занятия повышают качество жизни или позволяют успешно состязаться, поскольку риски пока остаются достаточно неопределенными.

От редакции Зожника добавим: не стремитесь испытывать физические пределы своего организма – ни резкими нагрузками, ни максимально продолжительными, если конечно, хотите прожить дольше и качественнее.

Перевод для Зожника: Алексей Republicommando

Упомянутые исследования:

1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 5;139(10):e56–e528.
2. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity) Circulation. 2003 Jun 24;107(24):3109–3116.
3. Martin BJ, Arena R, Haykowsky M, et al. Cardiovascular fitness and mortality after contemporary cardiac rehabilitation. Mayo Clin Proc. 2013 May;88(5):455–463.
4. Li Y, Pan A, Wang DD, et al. Impact of Healthy Lifestyle Factors on Life Expectancies in the US Population. Circulation. 2018 Jul 24;138(4):345–355.
5. Boden WE, Franklin BA, Wenger NK. Physical activity and structured exercise for patients with stable ischemic heart disease. JAMA. 2013 Jan 9;309(2):143–144.
6. Wen CP, Wai JP, Tsai MK, et al. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1244–1253.
7. O’Keefe JH, O’Keefe EL, Lavie CJ. The Goldilocks Zone for Exercise: Not Too Little, Not Too Much. Mo Med. 2018 Mar-Apr;115(2):98–105.
8. Armstrong ME, Green J, Reeves GK, Beral V, Cairns BJ Million Women Study C. Frequent physical activity may not reduce vascular disease risk as much as moderate activity: large prospective study of women in the United Kingdom. Circulation. 2015 Feb 24;131(8):721–729.
9. Arem H, Moore SC, Patel A, et al. Leisure time physical activity and mortality: a detailed pooled analysis of the dose-response relationship. JAMA Intern Med. 2015 Jun;175(6):959–967.
10. Lee DC, Pate RR, Lavie CJ, Sui X, Church TS, Blair SN. Leisure-time running reduces all-cause and cardiovascular mortality risk. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug 5;64(5):472–481.
11. Lear SA, Hu W, Rangarajan S, et al. The effect of physical activity on mortality and cardiovascular disease in 130 000 people from 17 high-income, middle-income, and low-income countries: the PURE study. Lancet. 2017 Dec 16;390(10113):2643–2654.
12. Schnohr P, O’Keefe JH, Marott JL, Lange P, Jensen GB. Dose of jogging and long-term mortality: the Copenhagen City Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 10;65(5):411–419.
13. Maessen MF, Verbeek AL, Bakker EA, Thompson PD, Hopman MT, Eijsvogels TM. Lifelong Exercise Patterns and Cardiovascular Health. Mayo Clin Proc. 2016 Jun;91(6):745–754.
14. Williams PT, Thompson PD. Increased cardiovascular disease mortality associated with excessive exercise in heart attack survivors. Mayo Clin Proc. 2014 Sep;89(9):1187–1194.
15. Franklin BA, Thompson PD, Al-Zaiti SS, et al. Exercise-Related Acute Cardiovascular Events and Potential Deleterious Adaptations Following Long-Term Exercise Training: Placing the Risks Into Perspective-An Update: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020 Feb 26; CIR0000000000000749.
16. Paffenbarger RS, Jr, Hyde RT, Wing AL, Hsieh CC. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. The New England journal of medicine. 1986 Mar 6;314(10):605–613. 17. Hellsten Y, Nyberg M. Cardiovascular Adaptations to Exercise Training. Compr Physiol. 2015 Dec 15;6(1):1–32.
18. Sharma S, Drezner JA, Baggish A, et al. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1466–1480.
19. Karjalainen J, Kujala UM, Kaprio J, Sarna S, Viitasalo M. Lone atrial fibrillation in vigorously exercising middle aged men: case-control study. BMJ. 1998 Jun 13;316(7147):1784–1785.
20. Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, et al. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J. 2013 Dec;34(47):3624–3631.
21. Calvo N, Ramos P, Montserrat S, et al. Emerging risk factors and the dose-response relationship between physical activity and lone atrial fibrillation: a prospective case-control study. Europace. 2016 Jan;18(1):57–63.
22. Myrstad M, Nystad W, Graff-Iversen S, et al. Effect of years of endurance exercise on risk of atrial fibrillation and atrial flutter. Am J Cardiol. 2014 Oct 15;114(8):1229–1233.
23. Abdulla J, Nielsen JR. Is the risk of atrial fibrillation higher in athletes than in the general population? A systematic review and meta-analysis. Europace. 2009 Sep;11(9):1156–1159.
24. Qureshi WT, Alirhayim Z, Blaha MJ, et al. Cardiorespiratory Fitness and Risk of Incident Atrial Fibrillation: Results From the Henry Ford Exercise Testing (FIT) Project. Circulation. 2015 May 26;131(21):1827–1834.
25. Ricci C, Gervasi F, Gaeta M, Smuts CM, Schutte AE, Leitzmann MF. Physical activity volume in relation to risk of atrial fibrillation. A non-linear meta-regression analysis. Eur J Prev Cardiol. 2018 May;25(8):857–866.
26. Baldesberger bS, Bauersfeld U, Candinas R, et al. Sinus node disease and arrhythmias in the long-term follow-up of former professional cyclists. Eur Heart J. 2008 Jan;29(1):71–78.
27. Heidbuchel H, Anne W, Willems R, Adriaenssens B, Van de Werf F, Ector H. Endurance sports is a risk factor for atrial fibrillation after ablation for atrial flutter. Int J Cardiol. 2006 Feb 8;107(1):67–72.
28. Biffi A, Pelliccia A, Verdile L, et al. Long-term clinical significance of frequent and complex ventricular tachyarrhythmias in trained athletes. J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 7;40(3):446–452.
29. La Gerche A, Claessen G, Dymarkowski S, et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction is associated with ventricular arrhythmias in endurance athletes. Eur Heart J. 2015 Aug 7;36(30):1998–2010.
30. Heidbuchel H, Prior DL, La Gerche A. Ventricular arrhythmias associated with long-term endurance sports: what is the evidence? Br J Sports Med. 2012 Nov;46(Suppl 1):i44–50.
31. van de Schoor FR, Aengevaeren VL, Hopman MT, et al. Myocardial Fibrosis in Athletes. Mayo Clin Proc. 2016 Nov;91(11):1617–1631.
32. Wilson M, O’Hanlon R, Prasad S, et al. Diverse patterns of myocardial fibrosis in lifelong, veteran endurance athletes. J Appl Physiol. 1985 2011 Jun;110(6):1622–1626.
33. Breuckmann F, Mohlenkamp S, Nassenstein K, et al. Myocardial late gadolinium enhancement: prevalence, pattern, and prognostic relevance in marathon runners. Radiology. 2009 Apr;251(1):50–57.
34. Mohlenkamp S, Lehmann N, Breuckmann F, et al. Running: the risk of coronary events : Prevalence and prognostic relevance of coronary atherosclerosis in marathon runners. Eur Heart J. 2008 Aug;29(15):1903–1910.
35. La Gerche A, Heidbuchel H, Burns AT, et al. Disproportionate exercise load and remodeling of the athlete’s right ventricle. Med Sci Sports Exerc. 2011 Jun;43(6):974–981.
36. Eijsvogels TMH, Oxborough DL, O’Hanlon R, et al. Global and regional cardiac function in lifelong endurance athletes with and without myocardial fibrosis. Eur J Sport Sci. 2017 Nov;17(10):1297–1303.
37. Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med. 2008 Mar 27;358(13):1336–1345.
38. Kermott CA, Schroeder DR, Kopecky SL, Behrenbeck TR. Cardiorespiratory Fitness and Coronary Artery Calcification in a Primary Prevention Population. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2019 Jun;3(2):122–130.
39. Merghani A, Maestrini V, Rosmini S, et al. Prevalence of Subclinical Coronary Artery Disease in Masters Endurance Athletes With a Low Atherosclerotic Risk Profile. Circulation. 2017 Jul 11;136(2):126–137.
40. DeFina LF, Radford NB, Barlow CE, et al. Association of All-Cause and Cardiovascular Mortality With High Levels of Physical Activity and Concurrent Coronary Artery Calcification. JAMA Cardiol. 2019 Feb 1;4(2):174–181.
41. Bruning RS, Sturek M. Benefits of exercise training on coronary blood flow in coronary artery disease patients. Prog Cardiovasc Dis. 2015 Mar-Apr;57(5):443–453.
42. Schwartz RS, Merkel Kraus S, Schwartz JG, et al. Inceased coronary artery plaque volume among male marathon runners. Mo Med. 2014;111(2):85–90.
43. Sharma S, Merghani A, Mont L. Exercise and the heart: the good, the bad, and the ugly. Eur Heart J. 2015 Jun 14;36(23):1445–1453.
44. Harmon KG, Drezner JA, Wilson MG, Sharma S. Incidence of sudden cardiac death in athletes: a state-of-the-art review. Br J Sports Med. 2014 Aug;48(15):1185–1192.
45. D’Silva A, Sharma S. Exercise, the athlete’s heart, and sudden cardiac death. Phys Sportsmed. 2014 May;42(2):100–113.
46. Hart L. Marathon-related cardiac arrest. Clin J Sport Med. 2013 Sep;23(5):409–410.
47. Mathews SC, Narotsky DL, Bernholt DL, et al. Mortality among marathon runners in the United States, 2000–2009. Am J Sports Med. 2012 Jul;40(7):1495–1500.
48. Harris KM, Creswell LL, Haas TS, et al. Death and Cardiac Arrest in U.S. Triathlon Participants, 1985 to 2016: A Case Series. Ann Intern Med. 2017 Oct 17;167(8):529–535.
49. Legaz-Arrese A, George K, Carranza-Garcia LE, Munguia-Izquierdo D, Moros-Garcia T, Serrano-Ostariz E. The impact of exercise intensity on the release of cardiac biomarkers in marathon runners. Eur J Appl Physiol. 2011 Dec;111(12):2961–2967.
50. La Gerche A, Burns AT, Mooney DJ, et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction and structural remodelling in endurance athletes. Eur Heart J. 2012 Apr;33(8):998–1006.
51. Schnohr P, O’Keefe JH, Holtermann A, et al. Various Leisure-Time Physical Activities Associated With Widely Divergent Life Expectancies: The Copenhagen City Heart Study. Mayo Clin Proc. 2018 Dec;93(12):1775–1785.