Дмитрий Калашников про тренировки, здоровье, нездоровье и боль

А точнее, любым. На любой вкус, цвет и размер кошелька. Здесь всё: бодибилдинг, пауэрлифтинг, танцы, кроссфит, аэробика, сайклинг, зумба – любые движения и тренировки, существующие столетия или придуманные «с нуля». Каждый получает что-то свое: красивую фигуру, физические способности, драйв, азарт, общение или освобождение от стрессов.

Отдельное направление, которое было и будет актуальным всегда, – практики работы с телом, направленные на выявление и ликвидацию нарушений опорно-двигательного аппарата или хотя бы на их уменьшение. Это не медицинские практики, которые могут выполнять только врачи и медицинские работники, хотя и близкие к ним по направленности – восстановить нормальное функционирование человеческого тела, избавить от дискомфорта и болей.

Если оставить в стороне такие мануальные практики, как остеопатию, хиропрактику, массаж и т.п., а посмотреть на направления, предполагающие двигательную активность самого клиента, то можно увидеть огромное их количество: от ЛФК как раздела медицины до пилатеса и йоги, от физической реабилитации (часть медицинской реабилитации) до «Анатомических поездов» Майерса, от системы Фельденкрайза до «прикладной кинезиологии»… Методики МакГилла, Мейтленда, Бубновского, Дикуля, Блюма… Все это так или иначе просачивается в фитнес, становится объектом интереса фитнес-специалистов.

В этой статье я не буду давать дефиницию этих направлений, указывая, к каким видам деятельности они относятся: услугам медицинским, спортивно-оздоровительным и каким-то еще – и каким законодательным нормам права должны соответствовать. Я о другом.

Тема улучшения состояния опорно-двигательного аппарата (ОДА) в частности и здоровья вообще интересовала меня очень давно и по разным причинам.

Во-первых, это очень актуально, об этом знает каждый специалист, работающий в фитнесе: людей с нарушениями ОДА огромное количество и становится все больше и больше. Во-вторых, вследствие этого, тема очень привлекательна с коммерческой точки зрения. В-третьих, это актуально и для меня самого: годы идут, суставы и позвоночник лучше не становятся.

Короче, решил я углубиться в тему. Понимания не прибавилось. Методов куча, «всякий кулик свое болото хвалит», у некоторых нет не только серьезной доказательной базы, но внятных объяснений механизмов действия их практик. Точнее, объяснения есть, но начнешь проверять эти утверждения, а оснований под ними нет…

У каждого направления есть много хороших результатов. Реально! То, что о них сообщают те, кто занимается с клиентами по этим методикам, – это понятно: вне зависимости от объективной эффективности методики, ее адепт может неосознанно считать положительные результаты прямым следствием практики, а отрицательные – исключением, погрешностью или виной самого клиента, который не в точности следовал его рекомендациям.

Но ведь и у многих клиентов прекрасные результаты! Об этом я знаю лично, с их слов. Кто-то стал заниматься йогой и рассказывает о том, как замечательно стал себя чувствовать. Кто-то – пилатесом: боли в спине прошли, мускулатура окрепла. У кого-то знакомый, сорвав поясницу, ходил на ЛФК – отлично. Кто-то – в тренажерный зал, еще лучше!

Окончательно меня запутали две истории. Я играю в гольф, им увлечены люди разных возрастов. И движения в гольфе такие, узнав о которых, ортопеды и травматологи с возмущением начинают махать руками, призывая немедленно прекратить эти издевательства над спиной и коленями. Травмы действительно случаются.

Так вот один мой хороший знакомый, гольфист, несколько старше меня, как-то давно, в конце 90-х, повредил во время игры межпозвонковый диск так, что вылезла грыжа миллиметров 12, стала отниматься нога, боли были совершенно жуткие. Зачем-то терпел, дня три, когда стало совсем невмоготу – обратился к знакомому врачу.

Тот, естественно, стал настаивать на немедленной операции. Мой знакомый по какой-то причине отказался. Нога работала все хуже, боли сохранялись. В конце концов пошел в тренажерный зал, обычную качалку, тренером в которой работал легендарный в мире культуризма спортсмен Николай Ясиновский.

Короче, закачали потихоньку спину, развили мышечный корсет, восстановили мышцы ноги. Сейчас активно играет в гольф, поддерживает себя в форме, регулярно занимаясь в тренажерном зале. Упражнения – обычные, ничего особенного: умеренная нагрузка на все мышечные группы, исключение большой нагрузки на спину и чрезмерных весов.

Но окончательно запутал меня другой приятель по гольфу, срывавший спину не менее драматично, также отказавшийся от операции и поддерживающий сейчас себя в форме регулярной гимнастикой по утрам. «Что за гимнастика?» – поинтересовался я. Товарищ рассказал о комплексе упражнений, выписанный, по-моему, из какого старого журнала, то ли «ЗОЖ», то ли «Здоровье». Комплекс, половина движений из которого по современным, новомодным концепциям или абсолютно бесполезны, или даже опасны. Но, по словам приятеля, «только этим и спасаюсь. Делаю каждое утро – хорошо себя чувствую, не делаю – плохо».

Справедливости ради стоит сказать, что и не помогает, а иногда и вредит почти каждый из этих методов и средств. Но такие отрицательные примеры не выпячиваются, на них стараются не обращать внимания, считается, что их причина – неправильное следование методике, работа методиста или инструктора, исключение, обусловленное индивидуальными неучтенными особенностями пациента и т.п.

Появилось уверенность, что 1. методики не имеют преимуществ друг перед другом и 2. обладают некими универсальными механизмами, объясняющими их положительное воздействие.

Обратимся к экспертным мнениям и результатам исследований за подтверждением этого.
Вот, например, Saner с коллегами сравнивали эффективность индивидуально подобранных специальных упражнений и универсального комплекса обычных упражнений {1} для мышц живота, мышц, поддерживающих осанку, ягодичных, четырехглавых и мышц задней поверхности бедра в соответствии с рекомендациями ACSM.

Так вот, пациентам обеих групп стало значительно легче, причем, особой разницы между ними не было. «…Исследователи полагают, что главное для пациентов с нарушением управления движением из-за боли в спине — регулярная физическая активность и систематический контроль. Набор упражнений не так важен…» Подробнее об этом исследовании можете прочитать на ресурсе FPA «Тренер On-Line» в статье «Упражнения для больной спины».

Другой систематический обзор и мета-анализ {2} не показал преимуществ метода Пилатес в улучшении болей в спине и функциональности.

Еще в одном исследовании {3} сравнивали специально подобранные упражнения для развития моторных навыков, упражнения на специальных подвесных петлях и обычные упражнения. Как описывает это исследование у себя в блоге Пол Ингрэм: «…Боль и работоспособность измерялись до и после, а также спустя год после окончания исследования. К сожалению, не выявлено никаких различий. В эксперименте не получено никаких доказательств, что в случае хронической боли в нижней части спины, 8 недель выполнения упражнений с индивидуальным контролем движения или упражнений на подвесных системах превосходят обычные упражнения…».

В другом исследовании сравнивали два протокола: специально подобранные стабилизационные упражнения вместе с обычными стандартными упражнениями для укрепления сгибателей и разгибателей позвоночника (скручивания, «ласточка» лёжа, планки и т.п.) сравнивались с использованием только обычных упражнений. Результат – улучшение состояния пациентов, однако преимуществ у специальных упражнений по сравнению с обычными не обнаружено.

Резюмирует перечисленные факты рекомендация из 2014 ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Presc ription, со ссылкой на обзор Quality of low back pain guidelines, improved (Bouwmeester et al): “…На основе имеющихся данных нельзя рекомендовать ни один из видов упражнений в качестве наиболее подходящего для людей с болью в нижней части спины или способа, как регулировать переменные программы тренировок наилучшим образом. Предоставляя рекомендации, необходимо предельно осторожно следовать руководству для основной популяции, сочетая упражнения с отягощением, аэробные и упражнения на гибкость…” {4}.

Я не хочу сказать, что никакая из методик не имеет преимуществ перед другими в решении проблем с позвоночником, в частности с болью в нижней части спины, просто на сегодняшний день, насколько я знаю, научное сообщество не может выделить практику, очевидно превосходящую другие так, чтобы рекомендовать ее как некий «золотой стандарт».

Кроме этого, ситуацию осложняет, во-первых, то, что нет эффективного взаимодействия с медициной (в том числе и потому, что врачи зачастую не являются экспертами в практиках двигательной активности, кинезиологии и биомеханике) и, во-вторых, то, что нет чёткого понимания компетенций специалиста по двигательным практикам.

Все это затрудняет тиражирование таких практик, организацию обучения и его внедрение в программу обучения фитнес-тренеров (в отличие от других средств общеразвивающей и общеоздоровительной тренировки – тренировки выносливости, силовой тренировки, где методика, эффекты и дозировка хорошо исследованы, доказаны и прописаны. Давай студентам, обязывай выучить и проверяй, чтобы придерживались этих правил в работе).

Тем не менее, учитывая то, что практикующим фитнес-тренерам приходится работать с клиентами, жалующимися на проблемы со спиной очень часто, мне при организации обучения фитнес-тренеров необходимо составить представление и рекомендации о роли физических упражнений для таких клиентов.

Повторю мысль, вынесенную в начало статьи: методики для работы с проблемами ОДА зачастую не имеют строгой доказательной базы, иногда предлагают прямо противоположные и противоречащие друг другу рекомендации, тем не менее, их применение во многих случаях дает хорошие результаты: хронические боли снижаются или проходят, рецидивы острых состояний становятся реже или исчезают почти насовсем.

Так что же в этих многочисленных практиках является теми универсальными для любой методики компонентами, которые делают полезной любую двигательную активность (естественно, с условием ее правильной дозировки и разумным выбором доступных движений)?

Во-первых, физическая нагрузка обладает обезболивающим действием посредством разных механизмов: стимулируя синтез оксид азота (который, как предполагают ученые, способен действовать как анальгетик), опиодиных пептидов и каннабиоидной системы.

Во-вторых, физические упражнения могут снижать воспаление и, таким образом, уменьшать болевой синдром. Нагрузка нередко способствует мощному выбросу противовоспалительных цитокинов.

Полезны и силовые упражнения, и тренировки на выносливость. И те, и другие сокращают уровень цитокинов воспаления и повышают содержание противовоспалительных молекул, высокое содержание которых сохраняется еще долго после завершения тренировки. Этот эффект исследователи наблюдают и у молодых, и у старых людей.

Подробнее о роли физкультуры для облегчения боли, снижения воспаления и других эффектах вы можете прочитать в статье «😂oCQW9AV8WZItJ6w698sXy1k">Физкультура облегчает боль», написанной по материалу статьи Emerging Relationships between Exercise, Sensory Nerves, and Neuropathic Pain из журнала Frontiers Neuroscience.

В-третьих, гипертрофия скелетных мышц. Благодаря приобретению нормального развития, особенно при восстановлении после атрофии при неиспользовании (старение, гиподинамия, иммобилизация вследствие травм) мышечные волокна и пучки плотно заполняют фасциальные соединительнотканные оболочки (эпимизии, перимизии и эндомизии), обеспечивая таким образом нужную жесткость и стабильность опорно-двигательному аппарату.

Особенно актуально это тогда, когда начинается потеря мышечной ткани, обусловленная старением. Представьте себе плотный пучок резинок (мышечных волокон), туго забитый в целлофановую (фасциальную) оболочку.

Понимая, что диаметр каждой из резинок увеличится при их укорочении, легко представить, как этот предмет увеличит свою жесткость даже при незначительном напряжении мышечных волокон. Однако с возрастом, в результате потери мышечных белков и уменьшения диаметра мышечных волокон («резинок»), они уже не будут наполнять фасциальный чехол по-прежнему, что, в свою очередь, снизит жесткость конструкции и стабилизационные способности мышечно-фасциального комплекса. Особенно актуально это для стабилизации позвонков при выполнении различных движений и преодоления нагрузки.

В-четвертых, динамическая работа мышц улучает микроциркуляцию, в т.ч. и циркуляцию лимфы, уменьшает отечные проявления вследствие травм и воспаления и, таким образом, также способствует уменьшению боли.

В-пятых, (а, скорее всего, во-первых) – психогенный эффект тренировок с тренером, которому доверяешь, в котором видишь профессионала, специалиста, который обладает умением «починить», улучшить ситуацию. Внимательное отношение специалиста, то, что он успокаивает напуганного пациента, дает понять, что улучшение возможно, страшного, возможно, ничего нет, а также профессиональная работа с клиентом, уместные тактильные контакты, погружение в ощущения и осознание своего тела – все это в совокупности обладает мощным психогенным воздействием, способным уменьшить субъективное ощущение боли.

Боль – вообще штука загадочная. Она не всегда связана с местом и степенью повреждения, может быть сильной при незначительном повреждении и слабой (или вовсе отсутствовать) при сильном, повреждение может быть в одном месте, а боль – в другом. Боль – это результат того, как оценил проблему наш мозг и как он решил управлять нашим поведением для решения проблемы с помощью этого ощущения. Посмотрите удивительную видео-лекцию Лоримера Моузли, профессора клинической нейробиологии в университете Южной Австралии (University of South Australia) и руководителя исследовательской группы Body in Mind («Тело в разуме»).

Положительная роль физических нагрузок при разного рода нарушениях ОДА не ограничивается перечисленными выше факторами, несомненно существуют и другие.

Завершить статью хочу выдержкой из статьи – интервью профессора Моузли A Body and Mind Approach to Chronic Pain Research and Management: «…задача двигаться является важной частью уравнения для полного восстановления при реабилитации от боли. … В доступной нам литературе последовательно показано, что физическая активность полезна при лечении боли. Виды физической активности находятся в диапазоне от практики осознанных движений, таких как йога и тайцзицюань, до силовой тренировки и аэробики в воде, поэтому, вероятно, не имеет значения, какой из видов физической активности является частью лечения. Доктор Мозли ответил: «Занимайтесь! Будет полезен любой вид активности, который укрепляет и интересен человеку с болью, рекомендован и проведён тренером или врачом, обученным движениями и современной биологии. Ключевое условие простое – двигайтесь…».

От себя добавлю: двигайтесь, делая простые, анатомически естественные движения, соблюдайте тренировочные принципы, если вы фитнес-тренер, то используйте тренировку как работу с психо-эмоциональным состоянием клиента: формируйте доверие, создавайте уверенность в успехе, умело пользуйтесь тактильными контактами, превращайте занятие в своего рода динамическую медитацию.

Тем же, кто выбрал путь поиска самой эффективной методики для решения подобных проблем – респект и уважуха. Единственное пожелание – сохраняйте критическое отношение, проверяйте и перепроверяйте информацию, изучайте в первую очередь классическую анатомию, физиологию и биомеханику, думайте и анализируйте.

Приведу цитату Эдвардса Деминга: «Опыт не учит ничему, пока он не анализируется с помощью теории».

Автор: Дмитрий Калашников

 

Упомянутые источники:

1. Saner J, Kool J, Sieben JM et al. A tailored exercise program versus general exercise for a subgroup of patients with low back pain and movement control impairment: A randomised controlled trial with one-year follow-up. Man Ther. 2015.

2. Pereira LM, Obara K, Dias JM et al. Comparing the Pilates method with no exercise or lumbar stabilization for pain and functionality in patients with chronic low back pain: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2012.

3. Unsgaard-Tøndel M, Fladmark AM, Salvesen O, Vasseljen O. Motor Control Exercises, Sling Exercises, and General Exercises for Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial With 1-Year Follow-up. Phys Ther. 2010 Jul. PubMed #20671099.

4. Bouwmeester W, van Enst A, van Tulder M. Quality of low back pain guidelines improved. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Nov 1;34(23):2562-7.