Народное интервью: 30 вопросов трансплантологу Михаилу Каабаку

Это “народное интервью” мы собрали из ответов уникального хирурга трансплантолога Михаила Каабака пользователям dirty.ru, которые он давал в воскресенье, 24 ноября 2019 года. 

Михаил начал с представления: “Меня зовут Михаил Каабак. С 1989 года занимаюсь детской трансплантологией. Вместе с моей командой мы разработали уникальные технологии, позволяющие успешно пересаживать почки от взрослых доноров маленьким детям, с весом менее 9 кг. В России трансплантация детям с таким весом проводится только нашей командой, другие специалисты рекомендуют детям подрасти. В октябре 2019 в результате многоходовой интриги отстранен от работы. Вместе с пациентами мы боремся за восстановление нашей трансплантационной программы, петиция в нашу поддержку набрала более полумиллиона голосов“.

Где берете (брали) почки?

90% у родственников, 10% у умерших людей.

Как вы находите органы для трансплантации, проникают ли органы для трансплантации из нелегальных источников? 

В Москве посмертное донорство осуществляется централизовано через расположенный в боткинской больнице координационный центр. В регионах приблизительно такая же схема. Нелегальные источники органов мне неизвестны.

Скоро ли начнут пересаживать искусственно выращенные органы? 

Выращивание, 3D-печать, клонирование – это паранаучные мифы, не имеющие практического значения.

Какие новые технологии внедряются в трансплантологии?

Технологии ближайшего будущего – это управление иммунитетом человека посредством манипуяций с аутологичными лимфоцитами и редактированием генома лимфоцитов.

Посмертные доноры – это кто? Берется ли у них или их родственников разрешение, это только россияне, могут ли органы извлеченные нелегально попасть в это число? 

Посмертные доноры – это люди со смертью головного мозга из–за травмы или инсульта. У родственников разрешение брать не нужно, но если они присутствуют в отделении реанимации, где происходит смерть, разрешение у них получают. Нелегально изъятые органы – это нонсенс. Донорами могут быть как россияне, так и иностранцы, умирающие в российских больницах, имеющих лицензию на констатацию смерти мозга.

Есть какая-то всемирная база органов?

Всемирной базы органов нет, есть внутригосударственные и межгосударственные информационные системы по обмену донорских органов, самая географически обширная -это Евротраснплант, где орган из Португалии может быть пересажен в Польше и наоборот.

Вы свои органы уже завещали?

Я свои органы не завещал, потому что в России нет информационной системы регистрации волеизъявления по отношению к посмертному донорству. Но я не возражаю против использования моих органов после смерти, и хотел бы защитить свое решение от возможно негативного решения моих родственников.

Каковы расходы на пересадку почки в России для государства и для пациента?

Государство финансирует трансплантацию почки в объеме около миллиона рублей. Алемтузумаб, если Минздрав не поддерживает, экулизумаб, и вакцинация обходятся в 3-4 миллиона в зависимости от размера ребенка. Если Минздрав поддерживает, то можно сэкономить 2-3 миллиона, получив алемтузумаб бесплатно.

Откуда люди берут такие деньжищи? Много ли пациентов, чьи родители отказались от трансплантации, так как не собрали необходимые 3 миллиона? Для них есть бесплатная альтернатива?

Семье ребенка нужно принять решение, по какой методике оперироваться. Для тех, кто решает оперироваться с этими лекарствами, благотворительные фонды собирают необходимые деньги. Для тех, кто решает оперироваться по обычной методике, мы проводим операции без этих препаратов, это бесплатная альтернатива.

Насколько хуже результаты у альтернативы?

Приблизительно вдвое: средняя продолжительность работы почки от родственника – 15 лет вместо 30.

Не помещается в голове, как можно, например, почку отца пересадить младенцу? Взрослая почка же размером с кулак?

Почку пересаживают в брюшную полость, а не ретроперитониально. В животе места много.

Каков диаметр сосудов которые вы сшиваете при трансплантации и толщина сосудистой стенки? И какие были самые маленькие объекты которые вам приходилось сшивать?

Диаметр аорты годовалого ребенка такой же, как диаметр артерии взрослой почки, около 6 мм, толщина стенки 1-1.5 мм, у детей с нефротическим синдромом стенка артерии обычно очень рыхлая. У 30% почек встречаются дополнительные артерии, которые могут быть значительного меньше по диаметру. Самые маленькие из тех, что сшивали — 1 мм, меньше не приходилось.

Расскажите пожалуйста о специфике трансплантационной хирургии у таких малышей. В чем отличие от работы с подростками?

Очень плотный монтаж. Вам когда-нибудь приходилось разбирать айфон? Монтаж взрослой почки в организме реципиента производится приблизительно с такой же плотностью. Для притока крови используется аорта, для оттока — нижняя полая вена, для отведения мочи используется мочеточник реципиента, если он не поражен заболеванием.

А при трансплантации нервы тоже сращиваются или чужую почку до конца жизни не чувствуешь?

Нервы и лимфатические сосуды не сшиваются и не восстанавливаются. Поэтому пересаженная почка не болит, только если ее обьем сильно увеличится по какой-то причине, будет дискомфорт из-за давления на окружающие ткани. Из-за отсутствия лимфооттока становятся толстыми стенки полостной системы почки. По этой причине, а так же из-за денервации мочеточник пересаженной почки не всегда хорошо работает.

Я слышал, что проблема в том, что операция по трансплантации почки дорогая и разовая, и она с большой вероятностью решит проблему пациента, а гемодиализ — это “вечный больной”, который будет приносить клинике деньги из фонда медстрахования всю свою жизнь. Поэтому клиникам не выгодна трансплантация почек. Это так?

Пациент после трансплантации также может приносить клинике хорошие деньги, до 1 миллиона рублей ежегодно. Проблема в том, что экономическая модель наблюдения за пациентом после трансплантации не отработана, необходимо сделать это во взаимодействии с фондами ОМС и клиниками. Диализ в этом вопросе идет впереди потому что за ним стоит бизнес (производители оборудования и расходников).

Как теперь обстоят дела с пересадками почек у взрослых? Меня не берут в лист ожидания, пока я не встану на диализ, а так хотелось бы миновать этого (СПБ клиника им. Никифорова (МЧС).

Если вам предстоит трансплантация от посмертного донора, то диализ вряд ли удастся избежать: в Москве продолжительность ожидания около 30 месяцев, не думаю что в Питере меньше. Я советую начать диализ, когда придет время. Избежать диализ обычно получается, когда есть донор среди родственников.

Расскажите поподробнее, пожалуйста, о препарате, из–за которого Минздрав на Вас так разозлился.

Алемтузумаб придумал Henry Waldman, руководитль службы патологии Кембриджского университета (UK) в 80–е, для лечения лейкозов. Отсюда первое торговое название Сampath (CAMbridge PATHology). В трансплантологии впервые применил его сосед по Кэмбриджу, Roy Calne в 1998, с тех пор применение алемтузумаба в трансплантологии потихоньку нарастало. С 2010 используется при 15% всех трансплантаций почки в США.

В 2012 производитель убрал Сampath с рынка, заменив его алемтузумабом под новым торговым наименованием, Лемтрада, где стоимость 1 мг препарата оказалась в 70 раз дороже (по сообщениям читателей: ценники на Лемтраду — от 600 тысяч до миллиона рублей за ампулу с 12 мг вещества – прим. Зожника). Этот трюк не остался незамеченным, Еврокомиссия и FDA обязали производителя бесплатно поставлять Сampath для трансплантации органов по всему миру. Сравнивая Сampath и обычную иммуносупрессию, можно провести аналогию между “Феррари” и “Фольксвагеном”. И на том и на другом можно ехать. Но почти все родители покупали своим детям игрушечную “Феррари”. В реальной жизни “Феррари” требует другого уровня техобслуживания, расходных материалов, масел, и прочего, то есть, применительно к иммуносупрессии, более высокой организации работы трансплантационного центра. С обычной иммуносупрессией можно справиться в полусонном состоянии, или в том состоянии, в котором находится первичное звено здравоохранения в РФ.

Почему алемтузумаб безальтернативен для малышей? Пересаживая взрослую почку маленькому ребенку, мы подвергаем ее мощной реперфузионной травме, взрослой почке просто не хватает того объема крови который может предоставить ей малыш. Чем больше реперфузионная травма, тем сильнее экспрессия антигенов совместимости. Это древний защитный мезханизм: в результате любой травмы клетки нашего тела повышаю экспрессию антигенов системы “свой-чужой” для того, чтобы прибывшие в место повреждения лимфоциты быстрее отличили свои ткани от чужих (бактерии, вирусы, просто грязь). В трансплантации этот механизм вредит. В результате у малыша из-за чрезмерно сильной реперфузионной травмы взрослая почка светится антигенами как новогодняя елка, и отторжение почти неизбежно. Поэтому на период адаптации трансплантата иммунитет необходимо выключить. Зато спустя 2-3 недели малыш принимает в 4 раза меньше иммуносупрессантов, чем пациент на обычной схеме.

А чем вы объясняете столь медленное распространение полезного метода? Почему 15%, а не 100%? Или вообще со всеми новыми методами лечения дело развивается тоже небыстро?

Не все готовы ездить на “Феррари”. Точнее, может, хотят многие, но не все могут себе позволить. Дело отнюдь не в стоимости, Сampath можно получить бесплатно. Например, многих привлекает большой межсервисный пробег у “Фольксвагена”.

Какой прогноз у прооперированных детей, если все развивается нормально? Какие опасности в течении жизни с одной почкой?

Половине пациентов в течение 30 лет понадобится повторная трансплантация. Но за эти десятилетия дети успевают вырасти, социализироваться, получить образование. Других особых опасностей нет, из ограничений — необходимость проходить регулярный чекап 4 раза в год.

Мы работаем над новой технологией, которая позволит еще больше продлить среднюю продолжительность работы пересаженной почки.

А какой прогноз у детей без операции? 

Если не оперировать – они умрут.

Почему умрут? С современным гемодиализом можно жить долго и почти счастливо.

Взрослым – да, детям – сложнее, совсем маленьким – долго невозможно. По данным регистра Российского диатезного общества (репрезентативен для 30% территории РФ) ежегодно умирает 20 детей с терминальной ХПН, 18 из них – на диализе, 1 – с пересаженной почкой, и один – потому что на диализ не попал.

Какие самые распространённые (врождённые или приобретённые) детские заболевания требуют пересадки почек в таком возрасте?

Раньше большая часть таких детей не рождались живыми, сейчас путем инвазивных процедур у плода, таких как отведение мочи из мочевого пузыря в амниотический пузырь, удается сохранить жизнь ребенку, поэтому таких детей становится больше.

Как сейчас обстоят дела с увольнением? В суд будете подавать?

Во вторник, 26.11.2019, встреча со Скворцовой (министр здравоохранения – прим. Зожника), надеюсь недоразумение разрешится. В суд подавать не буду, уверен что место работы найдется. Проблема в том, что разворачивание новой трансплантационной программы на новом месте потребует нескольких месяцев или даже лет. Поэтому сахалинских близнецов придется оперировать в НЦЗД, где программа отлаживалась с 2015 года.

Скворцова – грамотный специалист и великолепный управленец. И еще она честный человек. Проблема в экспертах, которых она себе подбирает. Не может один человек знать все обо всем, поэтому нужны эксперты. Экспертиза в трансплантологии сильно хромает, за последние дни Минздрав выдал много противоречивой и некорректной информации, и это больно.

А почему так долго разворачивать новую программу трансплантации? Для неспециалиста это кажется непонятным.

Полноценная трансплантационная команда – это человек 15 специалистов. На новом месте нужно начинать с простых трансплантаций детям обычного размера без букета сопутствующих заболеваний, часть команды привлекается из имеющегося персонала клиники, часть – нужно привлекать из других больниц. Таким образом происходит отработка взаимодействия разных служб клиники, выявление косяков и дефектов в управлении. Постепенно сложность пациентов наращивается. В НЦЗД на это ушло 4 года.

Почему в нашей, достаточно большой стране, всего одна команда хирургов детских трансплантологов делает пересадки почки детям менее 9 кг. Это не актуально, не интересно для других врачей, Минздраву не нужно? 

Единственная команда на всю страну – это полное безобразие, постараемся исправить.

А нет ли смысла перейти от чистого лечения к обучению других врачей? Я думаю, что распространение новых медицинских методов в конечном счете полезнее непосредственного лечения — результатом его будет большее число излеченных. И, наверное, это возможно делать не только в России.

Согласен. Обучение в медицине происходит через совместную практику, поэтому от практической деятельности никуда не деться.

От работодателей из нормальных стран уже поступали предложения?

Есть предложения от нормальных работодателей из нашей страны.

Не думали уйти в частную клинику или создать свою? 

В частной медицине российское законодательство не позволяет делать трансплантацию. Поэтому роль частной медицины в трансплантологии ограничена только подготовкой к трансплантации и послеоперационным наблюдением. Что само по себе не мало.

Вам очень хочется воевать с недалекими людьми? Неужели не хочется работать там, где Вас будут ценить? Хирурги востребованы даже в самых развитых странах. 

Тяжело оторваться от тех, кому уже дали надежду.

Как вы оцениваете положение нашей российской медицины? Есть, чем гордиться или у нас один мрак и разруха? Есть ощущение, что медицину целенаправлено разваливают или всё же идёт развитие? Последнее время море разнополюсной информации и человек, далёкому от медицинских кругов, трудно разобраться, что объективная правда, а где – истерика или экзальтация на ровном месте. Собственное мнение у меня давно уже сложилось, но хотелось бы услышать мнение от человека из центра событий. Вдруг я ошибаюсь.

Процесс перехода от советской беспросветной медицины конца 80-х к современной высокотехнологичной медицине – болезненный и не бесконфликтный. Система финансирования через ОМС – очевидный шаг вперед.

Достижения российской медицины очевидны: выхаживание недоношенных новорожденных с весом менее 1 кг происходит повсеместно, у каждого есть знакомый в ближайшем окружении с искусственным сердечным клапаном, стендом в коронарных сосудах или с протезированным суставом. Всё перечисленное – пример применения западных технологий. В науке и биотехнологиях мы здорово отстали, но я надеюсь нагоним, главное, чтобы не мешали.