Алкоголизм: последствия и лечение

Нейрофизиолог Джон Кристал о лечении алкоголизма, привычке пить и воздействии алкоголя на мозг.

Существует несколько подходов к пониманию алкоголизма. Как правило, мы понимаем под этим термином спектр расстройств, связанных с алкоголем. С одной стороны, алкоголизм — это состояние, когда люди физически зависимы от алкоголя и пьют ежедневно, а если они прекращают пить, то у них появляются симптомы алкогольного абстинентного синдрома: высокое кровяное давление, тревога, дрожь и изменения чувственного восприятия.

Другой вид проблем, которые возникают в связи с потреблением алкоголя, связан с состоянием, когда люди могут не выпивать каждый день, но все равно иметь проблемы. Например, они могут сильно напиваться только по выходным, но всегда попадать в проблемные ситуации. Они могут становиться агрессивными, садиться за руль в состоянии опьянения, рискованно вести себя в сексуальном плане, подвергая себя угрозе ВИЧ или других заболеваний. Иногда люди появляются на работе пьяными и теряют ее. Пьянство может также угрожать браку или другим отношениям.

В конце концов, люди, которые выпивают много, но непоследовательно, могут также страдать от токсичного воздействия алкоголя на органы, например на печень. Таким образом, даже если люди не имеют физической зависимости от алкоголя, у них все равно могут быть расстройства, связанные с алкоголем.

Алкоголь состоит из невероятно простых молекул: два атома углерода, немного атомов водорода и гидроксил. Едва ли можно найти молекулу проще.

Тем не менее на мозг алкоголь воздействует довольно сильно. Например, он попадает в маленькие кармашки в некоторых сигнальных молекулах в мозге, таких как рецепторы химической передачи — нейротрансмиттеры (нейромедиаторы). Алкоголь изменяет химические связи в мозге.

Одно из самых мощных воздействий алкоголя — снижение способности глутамата (главного нейромедиатора коры головного мозга) подавать сигналы через NMDA-рецепторы. Примечательно, что это тот же самый рецептор, с которым связываются обезболивающие препараты, такие как кетамин или фенциклидин (PCP).

Алкоголь не очень эффективно блокирует NMDA-рецепторы, но когда его употребляют в больших объемах в течение долгого периода времени, то количество этих рецепторов увеличивается. Когда это происходит, мозг становится менее восприимчивым к алкоголю и более чувствительным к глутамату.

Когда алкоголик резко перестает выпивать, у него высвобождается больше глутамата, чем обычно, и в то же время он сам становится более восприимчивым к его воздействию. В результате мозг становится более возбудимым, а это вызывает серьезные и опасные для жизни осложнения абстинентного синдрома, включая судороги, белую горячку, различные психозы.

Другие системы в мозге также приспосабливаются к алкоголю. Одна из таких систем — гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Это важнейший тормозной медиатор коры и лимбической системы мозга. Алкоголь в целом подавляет активность нейронов, а также попадает в мембраны ГАМК. Таким образом он стимулирует рецепторы и имитирует действие гормонов-нейростероидов. Именно по этой причине алкоголь является мышечным релаксантом, анксиолитическим и седативным веществом. В особо высоких дозах алкоголь может подавлять дыхание, что является одной из причин, по которой передозировка может быть опасной для жизни.

Мозг также приспособляется к перевозбуждению рецепторов ГАМК алкоголем, делая эти рецепторы менее чувствительными. ГАМК адаптируется довольно сложным способом. Одним из важных этапов, в результате которых мозг становится невосприимчивым и зависимым от алкоголя, — это переключение мозга с активного функционирования ГАМК-рецепторов на менее активное.

Пониженное действие ГАМК-рецепторов способствует снижению восприимчивости (другими словами, способности выпивать больше алкоголя без чувства интоксикации). Однако, когда человек прекращает пить, пониженная активность ГАМК-рецепторов не может компенсировать потерю способности к нервному торможению, мозг становится более возбудимым, и появляются признаки абстиненции. После недели трезвости появляются рецепторы высокого функционирования ГАМК, и симптомы абстинентного синдрома исчезают.

Следовательно, если вы выпиваете много и систематически, в вашем мозге может происходить множество изменений.

Самые важные из них следующие: возбуждающая система глутамата становится более восприимчивой, а тормозящая система ГАМК — менее чувствительной. Так мозг становится более возбудимым, и этот дисбаланс между возбуждением и торможением приводит ко многим симптомам, которые мы связываем с симптомами алкогольного абстинентного синдрома, включая тревожность, гипервозбудимость, повышенную пугливость и судороги.

Аналогично этому медикаменты, которые снижают сигналы глутамата или усиливают сигналы ГАМК, такие как бензодиазепины, барбитураты и противосудорожные лекарства, уменьшают чрезмерную возбудимость мозга и снимают симптомы абстиненции.

Люди, которые физически зависят от алкоголя, находятся под угрозой тяжелых последствий, таких как припадки. В чрезвычайных обстоятельствах у них могут быть моменты замешательства.

Существует крайняя форма алкогольного абстинентного синдрома, которая называется алкогольный делирий. Он может сопровождаться метаболической гиперактивностью и даже привести к смерти. У большинства людей, которые много пьют, нет угрозы этих наиболее опасных симптомов. Они, как правило, появляются у людей, у которых было несколько эпизодов физической зависимости от алкоголя. Обычно у людей не происходят припадки, до тех пор пока у них не случится 5-10 приступов тяжелого опьянения, отмеченного необходимостью детоксикации, или они не имеют абстинентного синдрома.

Другие причины связаны с разнообразием симптомов и проблем, которые осложняют алкогольные расстройства. У людей может развиться депрессия и состояние тревоги, могут случаться припадки. Во время абстинентных эпизодов некоторые нервные клетки могут стать более уязвимыми для повреждений или даже гибели, и поэтому люди, у которых было несколько эпизодов абстинентного синдрома, могут иметь проблемы с концентрацией или памятью, которая не всегда полностью восстанавливается.

Есть несколько особо опасных состояний, которые могут развиться при алкоголизме. Они являются не чистыми фармакологическими последствиями алкоголя, а скорее следствиями более сложных синдромов алкоголизма. Одно из этих состояний — это проблемы с питанием.

Когда люди меняют свой режим питания из-за того, что они принимают много алкоголя, их рацион зачастую не сбалансирован; у них развивается серьезный дефицит тиамина и фолиевой кислоты. В сочетании с алкоголем это может создать уязвимость по отношению к другим факторам.

Один из них называется синдром Вернике, или синдром Вернике-Корсакова, и он включает тяжелые нарушения памяти, при которых люди могут даже не помнить свое собственное имя, или что они делали, или куда они направлялись. Это следствие тяжелых нарушений памяти, которые возникают, если лишать мозг питания и подвергнуть его метаболическому регрессу алкогольной зависимости и абстиненции.

Медицина долгое время признавала последствия алкоголизма как подходящие для медицинских исследований, даже когда патологическое пьянство признавалось признаком скорее моральной слабости, чем болезни.

Однако, когда мы узнали больше о биологических факторах, взаимодействующих с физическими и социальными, стимулирующими патологическое выпивание, врачи оказались более вовлечены в изучение алкоголя и медицинских процедур, которые могли бы уменьшить его воздействие.

Поворотным моментом было появление концепции алкоголизма как болезни (the disease concept of alcoholism), выдвинутой профессором Элвином Джеллинеком из Йельского университета в 1940-1950-е годы. В рамках этой концепции различные виды патологического употребления алкоголя были рассмотрены как подтипы медицинского расстройства, называемого алкоголизмом. Первый медицинский препарат для патологических пьяниц — дисульфирам — был изобретен в 1920-х годах, но стал выписываться пациентам гораздо позже.

При ежедневном употреблении это лекарство ингибирует альдегиддегидрогеназу — фермент, ответственный за разрушение молекул спирта, которые называются ацетальдегид. Если принимать дисульфирам и пить алкоголь, в теле будет накапливаться высокий уровень ацетальдегида, и это вызовет недомогание. Дисульфирам может быть очень полезным при отказе от алкоголя, если принимать его регулярно, но многие люди не получают от него пользы, потому что сбиваются с курса.

Некоторые пациенты, например, перестают принимать лекарство, когда они хотят выпить. Однако это лекарство может быть очень эффективным, если члены семьи или работодатели следят за приемом таблеток.

Существуют и другие лекарства для лечения алкоголизма. Налтрексон блокирует действие опиоидов, таких как морфин, и некоторые считают, что он снижает полезные эффекты алкоголя. Другие полагают, что он снижает потребление алкоголя.

Акампросат одобрен для лечения алкоголизма в США, но механизм его действия не вполне понятен, и это лекарство не показало своей эффективности во время самого длительного исследования на проверку этого препарата —NIAAA Project COMBINE.

Более новый антисудорожный препарат топирамат, который пока не одобрен для применения в США, также подает надежды.

Другие типы медикаментов используются для снятия симптомов абстиненции.

На основе имеющихся данных можно предположить, что риск развития алкоголизма примерно на 40–50% обусловлен генетической наследственностью, а еще на 40–50% определяется окружением.

Было проделано много исследовательской работы, чтобы определить генетическую природу алкоголизма. Наибольший прогресс в определении генов алкоголизма был достигнут, когда ученые нашли гены, которые являются защитными и изменяют метаболизм алкоголя. Например, мутация в гене, который снижает функцию фермента альдегиддегидрогеназы, очень распространена среди людей из китайской выборки.

Эти люди защищены от развития алкоголизма, потому что в их организме алкоголь метаболизируется так, как если бы они принимали дисульфирам (препарат, который подавляет тот же фермент).

Другой защитный механизм встречается в гене, кодирующем алкогольдегидрогеназу (ADH). Вариации этого гена встречаются в некоторых группах европейского происхождения. В этом случае усиление функции ADH ведет к быстрому накоплению токсичного ацетальдегида.

Некоторые люди учатся преодолевать сдерживающие факторы и сильно пьют, несмотря на эти мутации, но они делают это с определенным риском. Устойчиво высокие уровни ацетальдегида в теле могут способствовать развитию некоторых форм рака.

Были обнаружены и другие варианты генов, но мы все еще многого не понимаем в генетике алкоголизма. Одна из подсказок, которые мы имеем, заключается в том, что люди, которые склонны к развитию алкоголизма, имеют врожденную слабую чувствительность к алкоголю.

Это не просто означает, что они менее чувствительны к алкоголю в целом, а они ощущают меньше последствий и меньше негативных эффектов, и к ним они особенно менее чувствительны. И когда они выпивают, то испытывают только приятные ощущения без побочных эффектов, которые защищают от проблем, связанных с употреблением алкоголя.

Так как же это работает? Один из предполагаемых способов возвращает нас к блокаде алкоголем NMDA-рецепторов глутамата. Другими словами, когда алкоголь блокирует NMDA-рецепторы, мы теряем координацию, у нас ухудшается память, и это может способствовать ощущению головокружения, которое испытывают многие люди после того, как они много выпили.

Но кажется, что люди с семейной историей алкоголизма имеют врожденную терпимость особенно к этому механизму, поэтому они менее чувствительны к препаратам, которые блокируют NMDA-рецепторы глутамата, таким как кетамин, и они менее восприимчивы к негативным эффектам алкоголя.

Похоже, что часть наследственного риска развития алкоголизма регулируется механизмами, посредством которых алкоголь влияет на химические сигналы в мозге.

Имеют ли люди с риском алкоголизма только измененную чувствительность к алкоголю или есть еще какие-то вещи, которые передаются по наследству? Ученые обнаружили, что люди с похожей семейной историей алкоголизма, у которых измененная чувствительность к кетамину, также имеют искаженное восприятие мира.

Важным фактором риска появления проблем с зависимостью является то, как человек взвешивает возможности наград и наказаний в жизни. Если люди думают о риске от потребления алкоголя, они пьют меньше. Например, они говорят себе: «Хорошо, ты можешь выпить, но потом ты лишишься водительских прав». Но другие думают: «Я выпью этот напиток сейчас, а о дальнейших проблемах подумаю по мере их поступления». Такие люди недооценивают долгосрочные риски и переоценивают краткосрочные выгоды.

То, как люди балансируют между долгосрочными и краткосрочными наградой и наказанием, является важным фактором того, как они выбирают количество выпиваемого алкоголя. Оказывается, что люди, у которых есть семейная история, связанная с алкоголем, не только склонны к потреблению алкоголя, но также выбирают краткосрочную выгоду и не обращают внимания на угрозу последствий в будущем. Поэтому они выбирают удовольствия, несмотря на то что могут получить от этого проблемы. Их организм воспринимает алкоголь как что-то привлекательное, а их мотивационная система заставляет их желать краткосрочной выгоды вроде удовольствия от алкоголя. Поэтому интересно, как можно научить людей фокусироваться на долгосрочных наградах.

Окружающая среда — важный фактор уязвимости перед алкоголизмом. Стресс — хороший пример. Когда мы пребываем в состоянии стресса, механизмы, которые управляют нашим поведением и помогают нам функционировать, ослабевают. Суждения меняются, а способность противостоять некоторым стимулам и сказать «нет» снижается, и люди могут делать то, что они не сделали бы, не пребывая в состоянии стресса. Социальный фактор так же сложен, как и генетический. Легко сказать «нет», когда вы сидите один дома, но если вы на вечеринке и окружены людьми, которые пьют, то присутствует социальное напряжение, которое побуждает людей пить.

Люди часто хотят чувствовать себя связанными с другими людьми, чувствовать себя комфортно и расслаблено в компании других людей. Даже когда люди попадают в такие ситуации и не хотят потреблять алкоголь, потому что знают, что у них будут проблемы, как только они начнут пить, социальная среда снижает эту уверенность.

Обычно мы говорим об алкоголизме так, как если бы это был рациональный выбор, который делает рациональный человек, например: «Я бы хотел выпить, и я выпью», но оказывается, что у людей, которые склонны к алкоголю, немного более сложная система поведения.

В исследованиях алкоголя мы пользуемся термином «привычка», под которым мы понимаем ситуацию, при которой очень часто люди пьют автоматически, когда попадают в определенный набор ситуаций. Они делают это не потому, что чувствуют себя хорошо от алкоголя, не потому, что сознательно делают такой выбор, а просто потому, что такое поведение стало рутиной, контекст определенных ситуаций возбуждает желание выпить.

Часто люди говорят, что выпили в ситуации, когда пить вовсе не собирались. Например, они ехали домой, совершенно не раздумывая заехали в любимый бар и уже выпили стакан, прежде чем поняли, что происходит. Это сложно объяснить, потому что люди сами не понимают свое поведение. Другими словами, они не понимают, почему они начинают принимать алкоголь, несмотря на то что он не заставляет чувствовать себя хорошо.

Когнитивное и поведенческое лечение алкоголизма создано, чтобы учить людей избегать того, чтобы делать что-то автоматически. Мы говорим людям, чтобы они избегали людей, мест и ситуаций, которые возбуждают тягу к алкоголю. Это может быть стресс, бары или вечеринки. Если люди вокруг пьют, мы учим их распознавать риски и оценивать шансы при потреблении алкоголя.

Сейчас мы понимаем, что алкоголизм развивается под воздействием социума, а затем становится привычкой в результате биологического процесса в мозге. Эти виды алкоголизма работают с помощью соседних, но разных схем в мозге.

Можно думать в таком ключе: вещи, которые мы решаем делать, по природе своей находятся под нашим контролем, и мы можем их подавлять, но поведение, которое появляется из примитивных частей мозга, сложно контролировать. Это все равно что пытаться съесть только одну картофельную дольку, в то время как у нас есть целая упаковка чипсов. Ученые пытаются понять нейробиологию привычки пить алкоголь, чтобы разработать медикаменты, которые смогут сделать процедуру потребления алкоголя не привычной, а ориентированной на определенные цели.

Важно отметить механизмы риска алкоголизма, потому что они могут создать новые идеи о том, как лечить алкоголизм. Например, ученые начали 5-летний проект, в рамках которого тестируем лекарство, которое может изменить чувствительность организма к алкоголю, перезапустив NMDA-рецепторы — не блокируя рецепторы, а изменяя баланс рецепторов на мембране нейрона. Это только один пример новых подходов, которые ученые пытаются разработать.

Можно разработать медикаментозное лечение, которое будет нацелено на привычное или целенаправленное потребление алкоголя. Например, мемантин — NMDA-рецептор, блокирующий глутамат, — во многих случаях работает так же, как работало бы хорошее лекарство от алкоголизма. Если дать мемантин человеку в лаборатории, он блокирует некоторые эффекты алкоголя и снижает влечение. Однако, если дать его людям, которые пьют по привычке, он не сработает.

Другими словами, потребление алкоголя по привычке не контролируется этим лекарством, притом что оно работает при целенаправленном потреблении. Это противоположно эффекту налтрексона. Он не снижает стимулирующие эффекты алкоголя и не снижает тягу к алкоголю, но у людей, которые пьют по привычке, он снижает потребление.

Понимание разных причин, по которым люди потребляют алкоголь, может помочь нам разработать новые способы лечения алкоголизма. Это может помочь встроить уже существующие лекарства в более сложную терапию, которая будет лечить как поведенческие, так и физические аспекты и помогать людям справляться со стрессом, а также давать им химическую защиту против алкоголизма.

Источник: postnauka.ru перевел Serious Science