Срочная психологическая консультация: мануал для психотерапевта

Эту статью о том, в каких случаях нужна срочная психологическая консультация и как ее вести психологу написала психотерапевт Полина Гавердовская и врач-психиатр Василий Ланговой. Статья важна не только психологам, но и родственникам потенциальных пациентов и им самим.

Срочная психологическая помощь в рамках частной практики — специальный жанр работы, требующий отдельных навыков и опыта, а также — определенного знания клинической экспресс-диагностики. Психологи, решившиеся начать собственную практику, и не зная при этом основ психиатрии / патопсихологии (а также — не имея возможности профессиональной связи с психиатром), достойны как минимум минуты скорбного молчания. Пренебрежение первичной патопсихологической диагностикой чревато в лучшем случае чередой испорченных дней после проваленной консультации, в худшем — трагедией вроде завершенного суицида вашего клиента, в прощальном письме которого первым номером в списке обидчиков будет идти ваше имя.

Итак, не секрет (или еще секрет?), что многие психотерапевты недолюбливают жанр срочной консультации именно по этим причинам: не хватает диагностической сноровки, опасаются разнообразных неожиданностей. И они правы. В каком-то смысле срочное психологическое консультирование — experimentum cruces, “решающий эксперимент”, который показывает, что вы за специалист. Если долгосрочные клиенты могли попасть к вам по рекомендации (или потому, что им понравилось ваше фото в сети), остаться из симпатии, и задержаться на год-другой на волне позитивного трансфера, то срочное консультирование действительно ставит все на свои места. Когда вы приперты остротой проблемы клиента, ограничены во времени и не можете опереться на позитивный трансфер (как в долгосрочной терапии) в надежде, что нерешенные вопросы будут прощены вам «за красивые глаза», и вы вернетесь к ним позже, в этих условиях все ваши навыки видны, как на ладони. Даниил Хармс говорил: “стихи надо писать так чтобы бросить стихотворение в окно, и окно разбилось». Так вот, срочные консультации нужно проводить так же. Иначе дурная слава вам обеспечена.

Разумеется, в рамках такого текста научить чему-либо невозможно. Но я постараюсь максимально прозрачно структурировать суть дела под названием «срочная психологическая консультация», чтобы вы могли, оперевшись на этот мануал, более детально поддержать себя сами в слабых местах.

Первое, что я сделала, это попросила написать для этой статьи раздел под названием «срочная консультация: взгляд психиатра» Василия Лангового, врача-психиатра и психотерапевта, заведующего центром охраны репродуктивного здоровья подростков г.Уфы.

Когда вы получили запрос на срочную консультацию, первая задача, которая стоит перед вами — решить, показана ли в данном случае срочная консультация? И каковы критерии принятия этого решения? Давайте обсудим обсудим возможные варианты развития событий и начнем с самого неприятного.

Первое, что приходит на ум, когда мы говорим о необходимости срочной консультации, это именно опасность суицида. Консультанту-психологу, который в своей деятельности столкнулся с темой суицида, в первую очередь необходимо отдавать себе отчет в следующем:

Что делать:

Острый суицид – компульсивное действие на фоне аффективно суженного сознания, имеющее своей целью скорейшее прекращение душевной боли. Возникает как реакция на чрезвычайное, превышающее компенсаторные силы личности психотравмирующее воздействие. Вероятность осознанного обращения таких людей за помощью крайне невысока. Однако люди в таком состоянии могут быть относительно легко быть удержаны от аутоагрессивных действий путем предотвращения контакта с суицидальным орудием и нахождением рядом кого-то из значимых близких. Роль специалистов минимальна. Необходимо активное, тепло-эмоциональное слушание из сочувствующей позиции.

Примеры: смерть значимых близких, известие о неизлечимом заболевании (или тяжелые последствия болезни), акты физического в том числе и сексуального насилия, катастрофичные для личности социальные события (расставания, ссоры, развод, увольнение, спортивные и творческие неудачи).

Необходимо осознавать и понимать разницу между острой психотравмой и острым суицидом. Консультировать острую психотравму с элементами внутреннего суицидального поведения вполне возможно и даже нужно. Консультировать острый суицид – вряд ли получится.

Не углубляясь в определение термина и виды психозов, скажу, что психологическая консультация бесполезна, когда вы наблюдаете:

Императивные галлюцинации. Это когда «голоса» приказывают человеку сделать то или иное аутоагрессивное действие. Если клиент на консультации сообщает, что «голоса» или люди настаивают, чтобы он, например, прыгнул с 9-го этажа, то следует:

– прервать консультацию,
– вызвать психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи,
– попытаться под благовидным предлогом удержать клиента до приезда психиатрической бригады.

Конечно, должны быть ясно видимы и другие признаки психоза, но об этом не беспокойтесь. При императивных галлюцинациях будет ворох иных признаков, мимо которых не пройдете.

Автоматизмы. Это если клиент сообщает, что его телом (мыслями, действиями, ощущениями) управляет кто-то другой, и сам он не всегда или вовсе не может себя контролировать. Алгоритм действий – такой же, как в предыдущем пункте.

Маниакальное состояние. Маниакально возбужденный человек — вовсе не маньяк-убийца из триллеров. Это очень веселый (или гневливый), громкий, часто гиперсексуальный человек, который тараторит без умолку, но трудно уловить смысл его слов. Высказывает разные идеи собственной силы, огромных возможностей, талантов, связей и тому подобное. Безгранично верит в себя, почти не спит, делает 100 дел одновременно, ни одно не доводя до конца.

Надо сказать, что сейчас крайне редко встречается маниакальный суицид. У такого больного не будет истинного суицида, но он вполне может… сообщить вам, что он собирается, например, прыгнуть с крыши 20-этажного дома с парашютом собственной оригинальной конструкции.

Алгоритм действий: необходимо по возможности быстро прекращать консультацию и по возможности немедленно направить клиента к психиатру.

Все эти примеры – суицидальные попытки (или намерения) осуществляемые /высказываемые психически больными людьми. Их не нужно консультировать психологу. Собственно, консультация будет заключаться в диагностике наблюдаемой психопатологии и действиях по прекращению консультации каким-либо подходящим способом.

Психологи и психиатры, выявляя или встречая суицидальное поведение, чаще всего встречаются с депрессиями, с демонстративными суицидами, с неразрешимыми и/или длительными конфликтами, превышающими компенсаторные возможности личности.

Я разделил бы депрессии условно на суицидально опасные и суицидально неопасные. Почему условно? Строго говоря, приведенная ниже классификация депрессий является клинической, устаревшей и ныне в постановке диагнозов не используется. По крайней мере, в МКБ-10 таких диагнозов нет. Однако, она удобна, по-прежнему используется врачами, особенно на постсоветском пространстве и обладает объясняющей силой, то есть для алгоритмизации психологической консультации подходит как нельзя лучше.

Суицидальное неопасные депрессии: дисфорическая, истерическая, сенесто-ипохондрическая, сомато-вегетативная, тревожная, обсессивная;

Суицидально опасные депрессии: анестетическая, адинамическая, биполярная, тоскливая, скрытая, улыбающаяся («ироническая»);

Общий алгоритм действий следующий:

Главное, что нужно знать о демонстративном суициде: он… демонстративный, то есть в подавляющем большинстве случаев не связан с действительным намерением уйти из жизни. Лишь в небольшом числе случаев демонстративный суицид может являться последним шансом воздействия на психотравмирующую ситуацию, крайней попыткой повлиять на окружение, о чем-то заявить или… отомстить.

Алгоритм действий: определить мотивы. Как правило, суицидент сам много и легко об этом говорит.

Определить степень манипулятивности как суицидального поведения, так и личности в целом. Определение качественное, не количественное. Чем более манипулятивен клиент – тем суицидальная опасность… меньше.

Открыто спросить о частоте, давности, характере несуицидальных аутоагрессивных действий. Они, как правило, присутствуют в жизни клиента задолго до суицидальной попытки.

Дальше работать в той манере, в которой вы работаете с пограничными клиентами.

Самый сложный и ответственный раздел консультативной помощи при суицидальном поведении. В этом разделе концентрируется наибольшее количество случаев истинного суицида – суицида рационального, тщательно обдуманного, всерьез воспринимаемого.
Как правило, его конкретный психопатологический фон – это суицидально опасный вид депрессии.

Два основных процесса, которые должны обязательно присутствовать у консультанта:

Алгоритм действий:

Итак, психиатрические границы срочной консультации очерчены. Человек сидит перед вами. Вы сочли, что срочная консультация показана, приняли вызов, и знаете, скажем… 6 вещей:

Если вы привыкли работать не торопясь, вас может озадачить ситуация, в которой доверительный, но деловой контакт нужно создать не просто быстро, а сразу.

Вам помогут следующие пункты, если вы обдумаете их заранее.

Глубокий эмоциональный контакт с человеком, у которого произошло что-то нехорошее, и он пришел к вам, чтобы вы «собрали его», вреден для вашей работы. Не мешайте ему плакать, если он плачет, но и не спрашивайте о предмете слез (это и так обычно ясно). Я часто слышу от учеников вопрос: «что делать, если он будет рыдать, и я не смогу остановить его». На самом деле обычным людям, если они не аборигены с далекого острова с трудным названием, сложно открыться незнакомцу, и они прекрасно умеют захлопываться назад. Я не знаю никого, кто, начав плакать, плачет до сих пор. Самые длинные рыдания в моей работе не длились дольше 20 минут, и для этого мне потребовались еще годы предварительной работы.

То есть, знак, качество и интенсивность собственных чувств в отношении пришедшего человека. Честно говоря, ваш контртрансфер и в длительной терапии чаще всего никому не нужен, а тут — и подавно. Если же в краткосрочной консультации вы предложите человеку неверную степень самораскрытия (спровоцировав его неуместно интимным самопредъявлем), вы рискуете не успеть сделать необходимое. Человек, заполненный чувствами, трудно переключается на задачу, хуже помнит детали, медленнее формулирует цель. Словом, не говорите: «О, когда у меня умер хомяк, я тоже плакала две недели!». Вместо этого скажите: «Я вижу, вам непросто об этом говорить, но давайте попробуем понять, что было бы для вас важно сделать именно сейчас, на этой встрече».

Совет, идущий в «наборе» с двумя предыдущими. Не нужно поддерживать переживание, поощрять рассказывать о тонкостях душевных терзаний, и погрязать в деталях. Вам важно точно определить в совместном диалоге главную конфликтную дихотомию (как правило это всегда дихотомия): бежать или оставаться / мириться или судиться / спасаться или подождать и развлечься.

Будучи профи, вы наверняка знаете массу приемов, упражнений и техник на самые разные случаи жизни. Окно Джогари, Эффект Даннинга-Крюгера, Закон Йеркса-Додсона, Треугольник Карпмана, Бритва Оккама (и, конечно, Хэнлона)— наверное, лишь малая часть знаний, которыми полна ваша голова. Это я к тому, что вы найдете, что порекомендовать клиенту. Проблема краткосрочной консультации совсем в другом: нужно успеть точно понять, в чем же дело. То есть, главная ваша задача — диагностика. Поэтому я рекомендую на исследование ситуации отводить 70-80% времени, и только 20-30% — на рекомендации.

Подробный сюжет не нужен. Детали и эмоциональная вовлеченность обычно усугубляют друг друга. На самом деле никогда, никому и нигде не было и не будет важно, в каких именно стрингах была любовница мужа в тот момент, когда жена вернулась с дачи на день раньше. Суть дела в другом: жена травмирована, переживает предательство. Суть ее обращения в том, что она не может справиться с чувствами, чтобы завтра встретить мужа без ножа в руке. Чем дольше вы расспрашиваете ее о внешнем виде стрингов, тем дольше она потом рыдает (кажется, вы не хотели этого?) и тем сложнее потом будет вам же переключить клиентку с планов мести на конструктив.

Начинайте сразу с конструктива: «Ситуация крайне неприятная. Давайте поймем, что будет лучше всего сейчас предпринять». Это имеет прямое отношение к пункту о диагностике: вам важны лишь те детали, которые проясняют для вас суть дела, не запуская эмоциональное отреагирование. Однако, проясняйте до тех пор, пока вам не станет ясно, что именно мучает человека.

Я, как апологет гештальт-терапии, не могу (да и не хочу) предложить для диагностики ситуации ничего лучше, чем классический цикл контакта из гештальт-терапии. Тем, кто совсем не знает, о чем речь, лучше прочесть что-то на эту тему. Тем же, кто в теме, поясню в двух словах, что я имею в виду. Мы контактируем с миром при помощи чувствительности на границе между нами и миром и потребностей внутри нас. Наше представление о том, что нам нужно, рождается постепенно из смутных ощущений, через первые вербализации, к оформленному желания и далее — к его удовлетворению / фрустрации. После чего начинается новый цикл.

В ситуации срочного консультирования вы работаете точно так же — с циклом контакта. Только у вас цейтнот. Собирая информацию о ситуации человека, расспрашивая и предлагая свои версии произошедшего, вы (более директивно, чем в длительной терапии) способствуете скорейшему формированию новой потребности.

Попросту говоря, расспрашивая, вы время от времени проверяете ситуацию вопросом «Что было бы лучше для вас?» или «Чего бы вы хотели сегодня?». Если ответы звучат неясно или неадекватно «Не знаю», «Порезать на куски любовницу», «Я в шоке», «Узнать, за что мне такое?», — то вы продолжаете расспрашивать и структурировать. Прелесть работы с циклом контакта в том, что ясность в какой-то момент наступает сама. Формулировка рождается, и вам остается лишь заручиться согласием собеседника: «Верно ли я понимаю, что ваш выбор сейчас — оставить все как есть или взять паузу в отношениях?».

Как правило, третья четверть срочной консультации завершается возникновением какой-нибудь дихотомии. Если вы промахиваетесь с формулировкой, придется поискать другие, но само появление дихотомических формулировок означает, что вы у цели. Через минуту клиент посмотрит на вас внезапно очистившимся взглядом и скажет «да». У вас осталось 15 минут, и этого как раз хватит.

Человек в трудной ситуации всегда испытывает сложности с концентрацией и планированием. По трем причинам: у него стресс, у него нет образца действий и у него цейтнот. За пятнадцать минут до конца вам нужно переходить к подведению итогов и рекомендациям. Рекомендация должна быть конструктивная, однозначная, не содержащая внутри себя конфликтных выборов. Если в ней содержатся пункты, вслух пронумеруйте их. Подробно опишите, с чего начать, поскольку начать — труднее всего, и начало начнется прямо от вашей двери. Так и скажите: «Марина, значит, сейчас вы первым делом ищете адвоката, верно? Адвокатов полно». Последние пять минут оставьте для вопросов и завершения.

Даже если человек пришел к вам за советом, втайне он надеется, что после встречи с вами ему станет легче на душе. Отчасти ему и станет: он выговорился, да еще получил рекомендации к действию. Однако, иногда люди склонны портить себе жизнь, фантазируя самое мрачное будущее. Если человек, выслушав вас, говорит что-то вроде: «Нет, все будет ужасно и у меня ничего не получится», пригодится техника под названием «декатастрофизация». «Расскажите мне самое страшное», — говорите вы. Не бойтесь атомных аргументов: обычно люди рисуют как непоправимые, совсем обыденные сюжеты. Пользуясь уже имеющимся планом, разбейте этот сюжет.

Для сильно встревоженного человека сразу выработайте «план Б». Обычно «план Б» очевиден, его нужно просто сказать вслух. Максимальное структурирование предполагаемого будущего успокаивает. Обычно план Б звучит примерно так: “Вы почти уверены, что муж изменяет вам, и даже спланировали покинуть его. Но что мешает вам для начала поговорить с ним? — Я боюсь грубостей и отвергающего поведения с его стороны. — Но, согласитесь, в этом есть очевидный плюс: ясность. Если разговор ничего не решит, вы ищете адвоката”.

Границы — дополнительная поддержка человеку в трудной ситуации. Переживание, что его ситуация такая проблематичная, что даже психолог вспотел, сидя с ним двойное время — совершенно не поддерживает! Учтите, что время консультации всегда затягивает именно консультант, а вовсе не клиент. Позаботьтесь о человеке, пришедшем к вам: покажите ему, что несмотря на хаос в его жизни, в мире есть воля, порядок и структура.

За 15 минут до конца вы должны перейти к рекомендациям.

За 10 минут до конца выслушать катастрофические идеи и предложить план “Б”.

За 5 минут до конца вы должны перейти к выводам.

Желание взять срочную консультацию психолога обычно говорит о том, что человек встревожен, расстроен, переживает кризис. Сама по себе идея, что консультация будет непременно одна, говорит о том, что он мыслит катастрофически: он ожидает скорых неприятностей, и в его драматических фантазиях он может успеть повидать вас лишь один раз, а потом небо опустится на землю.

Поэтому ваше спокойное уведомление его о том, что при желании он может еще обратиться к вам, дополнительно успокоит его. Не говорите “Звоните мне даже среди ночи, я непременно спасу вас!” – это намек, что его дела совсем плохи. Просто скажите, что открыты для продолжения работы. Это даст понять, что в вашей картине мира история идет дальше. И что вы – человек, на которого можно опереться.

Возможно, вы удивитесь, но статистически самая вероятная развязка срочной консультации – вовсе не тысяча бед, описанных выше. Чаще всего срочная консультация… просто не происходит. Вы сидите, а клиент не пришел. И телефон его вам больше никогда не отвечает. Ниже – просто подсказки без пояснений. Их нужно помнить, чтобы свести такую вероятность к нулю.

1. Никогда не записывайте третьих лиц. Правильный ответ: “Пусть ваш друг позвонит сам”. Он все равно никогда не придет.

2. Если человеку не подошли время / день, и вы уже предложили два варианта, не предлагайте третьего. Консультации все равно не будет.

3. Консультацию “в тот же день” назначайте только после тройного прочтения клинической части этой статьи.

4. Не назначайте консультацию после любых критических комментариев в отношении ваших границ (место, день, время, цена). Ее все равно не будет.

5. Не назначайте вторую консультацию с неизвестным человеком, если первая была отменена по любой причине. Ее все равно не будет.

Источник: personagrata-studio.ru